Опис, ознаки, класифікація та лікування нестабільної стенокардії

kiev

Нестабільна стенокардія – це різновид коронарного синдрому, при якому відбувається звуження просвіту однойменної артерії, яка живить м’язові волокна. Підсумком виявляється так званий серцевий напад, який може закінчитися інфарктом.

Згідно найменуванню, дана різновид патологічного процесу характеризується швидким або повільним, але неухильним прогресуванням протягом декількох років або навіть їх десятків. Кому пощастить.

Перспективи лікування різні. Нестабільна форма стенокардії рано чи пізно закінчується відмиранням м’язових тканин, власне інфарктом і летальним результатом.

опис хвороби

Раптовий розвиток симптоматики схоже з клінікою інфаркту, тому в сучасній кардіології нестабільна стенокардія входить в поняття гострого коронарного синдрому (код за МКХ-10 – I20.0). Цей діагноз «робочий», екстрений і повинен бути уточнений в найближчі години після надходження пацієнта в стаціонар. Остаточне слово тут за лабораторними аналізами: якщо маркери некрозу міокарда підвищені – це інфаркт, якщо немає – нестабільна стенокардія.

Етіологія

В основі нестабільної стенокардії, втім, як і будь-який інший форми ІХС, лежить атеросклероз – відкладення холестерину в стінці судини, що приводить до утворення бляшок. Вони можуть рости і проникати всередину її, що в кінцевому підсумку призведе до звуження артерій і, як результат, гіпоксії (кисневого голодування клітин). Клініка особливо чітко проявляється при збільшенні частоти серцевих скорочень, наприклад при швидкій ходьбі, підйомі по сходах.

До нестабільної стенокардії призводить ранима атеросклеротична бляшка: мембрана, що покриває її ліпідне ядро, стоншується під дією різних факторів. Це запускає ланцюг реакцій – запалення, тромбоутворення. Характерний клінічний симптом – біль, яка супроводжується низькою переносимістю навантажень, задишкою.

Механізм розвитку симптому

Суть становлення хвороботворного явища криється в порушенні забезпечення кардіальних структур, зокрема міокарда кров’ю, а значить киснем і живильними речовинами.

Тривалість розвитку проблеми – від декількох місяців до декількох років, потім стенокардія виходить на постійно прогресуючу пряму з відкладеним перспективою інфаркту. Можливість зберігається навіть на тлі терапії.

Один або два фактори викликають початок нестабільної стенокардії:

Коронарна артерія звужується (стенозуючий).
Рідше відбувається закупорка просвіту судини холестеринової бляшкою або тромбом.

У першому випадку більш імовірна наростаюча клінічна картина, з хронічним або латентним перебігом. У другому – гостра різновид.

Як тільки кровоснабжаются структура звужується до 70%, виникають типові симптоми. Серед яких болю в грудях та інші.

У відсутності термінової допомоги можлива гостра ішемія міокарда, інфаркт і смерть від недостатності роботи м’язового органу.

Перспектива відновлення безпосередньо залежить від швидкості першої допомоги, її характеру і грамотності, адекватності основної терапії в стаціонарі.

Симптоми нестабільної стенокардії

Більшість пацієнтів приходять до мене на прийом з типовим набором скарг і ознак.

До них відносяться:

біль за грудиною або в області серця (іноді в епігастрії, спині, шиї);
дискомфорт виникає при мінімальній фізичної активності і навіть у спокої;
«Нітрогліцерин» (симптоматичний засіб) не допомагає.

Наочний приклад з практики: якщо раніше у пацієнта біль виникав при підйомі на чотири поверхи і знімалася нітратами (ознака стенокардії), при нестабільній формі симптом з’являється вже після одного сходового прольоту, вимагає двох-трьох доз «Нітрогліцерину» і не завжди проходить повністю.

Своїм пацієнтам в якості обстеження я раджу виконати електрокардіограму, УЗД серця, провести забір крові на маркери некрозу міокарда.

На ЕКГ зміни будуть помітні під час нападу: депресія сегмента ST, негативний зубець Т, також можлива аритмія. У період між нападами плівка може бути нормальною.

На УЗД ми шукаємо зони порушеною скоротливості міокарда, які свідчать про ішемії.

особливості патології

Нестабільною стенокардією називають клінічний стан, при якому порушується потік крові в коронарних артеріях і виникають серцеві болі. Хвороба має такі особливості:

Спочатку з’являється стенокардія напруги.
Напади поступово частішають, їх сила і тривалість збільшуються.
Симптоми недуги відзначаються в стані спокою.

При перших ознаках нестабільної стенокардії хворого слід госпіталізувати, так як передбачити перебіг патологічного процесу не можна і життя людини загрожує небезпека.

Класифікація

У клінічній практиці я (як і більшість кардіологів) користуюся класифікацією нестабільної стенокардії по Браунвальду (C. Hamm, E. Braunwald).

Вона допомагає:

оцінити тяжкість стану пацієнта;
виявити ризик розвитку у нього інфаркту міокарда і раптової смерті; визначити, в яке відділення (блок інтенсивної терапії, кардіологія) госпіталізувати хворого і як проводити його лікування.

У класифікації використовується 2 параметра: термін появи болю і умови.

За тривалістю:

I клас – включає вперше виникла і прогресуючу стенокардію. Больовий синдром у такого пацієнта розвинувся вперше в житті або змінилася характеристика раніше були нападів. Симптоми з’явилися за 1-2 місяці до моменту звернення.
II клас – ангінозних напади виникли 4 тижні тому, але за останні 2 дні стан здоров’я не погіршився.
III клас – це гостро виникла загрудинний біль, яку пацієнт відзначає в останні 1-2 дня, але ніяк не раніше.

Залежно від умов розрізняють також 3 класу:

А – вторинна нестабільна стенокардія. Ця форма виникає під дією зовнішніх факторів, що не мають безпосереднього відношення до серця: анемія, тиреотоксикоз, лихоманка, гіпертонія, інфекції і т. Д. Наприклад, тиждень тому у одного з моїх пацієнтів виник больовий синдром без видимого ураження коронарних судин, а за загальним аналізу крові я визначила у нього зниження кількості еритроцитів і рівня гемоглобіну. За тиждень до виявлення нестабільної стенокардії був епізод шлунково-кишкової кровотечі.
В – первинна нестабільна стенокардія. Причина цієї форми – в истончении покришки атеросклеротичної бляшки, її вразливості; лікарі називають такий варіант «істинної ангіною» (немає дії зовнішніх (внесердечних) факторів).
З – постінфарктна стенокардія. Найсприятливіший варіант захворювання, розвивається в перші 2 тижні після серцевого нападу. У таких пацієнтів дуже високий ризик раптової смерті.

Ризик раптової смерті та інших фатальних ускладнень з класом стенокардії підвищується: від мінімального при IA (можливий амбулаторний варіант лікування) до максимального при IIIC (блок інтенсивної терапії).

Так як нестабільна стенокардія вважається одним з варіантів гострого коронарного синдрому без підйому ST, для оцінки прогнозу і ризику серцево-судинної смерті я рекомендую використовувати шкалу GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events). Саме градація тяжкості стану в балах повинна грати вирішальне значення у виборі тактики лікування (інтервенційна втручання або медикаментозний варіант), а не клінічна картина захворювання: високий бал – обгрунтування для екстреної коронароангиографии.

Стадії патологічного процесу

Другий критерій визначається наступними стадіями хвороботворного явища:

Перша або легка. Нападів немає, симптомів відповідно теж. Характеризується об’єктивними відхиленнями, і то не завжди. Оскільки типові ознаки виникають тільки по ходу спазму коронарних артерій. Органічних порушень ще немає, процес повністю оборотний. На цьому етапі нестабільна стенокардія довго не затримується, тривалість сприятливого періоду – близько 1 року або трохи більше того.
Друга. Помірна. Визначається легкими нападами, тривають вони не більше 30 хвилин, при цьому дефектів з боку кардіальних структур не залишається. Відновлення все ще ймовірно, але допомога часто хірургічна. Походження процесу кардиальное, рідше неврогенний або гормональне.
Третя. Виражена. Важкі органічні зміни з боку серця і коронарних судин, недостатність прогресуючого типу, гемодинамічні порушення і дисфункції органів. Відновлення малоймовірно, однак є шанси продовжити життя пацієнту та наскільки можна відстрочити інфаркт. У цей момент лікування можливо лише шляхом трансплантації донорського серця.
Четверта фаза. Термінальна. Ризик некрозу кардіоміоцитів максимальний, при цьому після першого епізоду неминучий і другий. Терапія, навіть радикальна має мало сенсу. Єдиний шанс на порятунок – термінова трансплантація серця.

Класифікації потрібні для стадіювання клінічної форми патологічного процесу з одного боку, з іншого ж для визначення шляхів курації і перспектив дієвості лікування.

Рада лікаря

Якщо у вас на тлі повного здоров’я стали виникати напади давить, який стискає дискомфорту за грудиною, задишка при ходьбі, знизилася толерантність до фізичного навантаження (ви піднімаєтеся на п’ятий поверх з зупинками), з’явилося печіння в ділянці шлунка, яке не залежить від прийому їжі, я настійно раджу терміново звернутися до лікаря або викликати швидку допомогу! Вперше виникла стенокардія може привести до інфаркту, тому не можна недооцінювати небезпеку цих симптомів.

Який алгоритм надання допомоги до приїзду медичної бригади?

Укласти пацієнта, забезпечити спокій, доступ повітря, дати розжувати таблетку ацетилсаліцилової кислоти, якщо є – розсмоктати «Нітрогліцерин», поклавши його під язик.

Що повинна зробити швидка після прибуття на виклик (дошпитальний етап)?

Знеболити пацієнта наркотичними анальгетиками.
Ввести антикоагулянт ( «Гепарин»).
Дати навантажувальну дозу другого антиагреганта ( «Клопідогрел», «Тікагрелор», «Прасугрел»).
Почати інфузію «Нітрогліцерину» з урахуванням рівня артеріального тиску.
Ввести бета-блокатори внутрішньовенно.
При необхідності (низька концентрація газу в крові) почати інгаляцію киснем.

діагностика

Для постановки діагнозу застосовуються такі види діагностичних процедур:

загальний огляд пацієнта, прослуховування тонів серця, вивчення симптоматики і анамнезу;
аналіз крові, що дозволяє виявити запальні процеси;
аналіз сечі – необхідний, щоб виключити інші патології;
ЕКГ – для виявлення ускладнень ішемічної хвороби;
Холтерівське ЕКГ – застосовують для визначення умов, частоти і тривалості прісутпов;
Відлуння-ЕКГ – потрібно для вивчення структури і розмірів серця, а також стану клапанів і кровообігу;
коронарна ангіографія, яка дозволяє досліджувати кровотік в серцевих судинах;
Стрес-луна-ЕКГ – проводять для виявлення областей гіпоксії міокарда за умов фізичного навантаження;
сцинтиграфія, що дозволяє вивчити стан стінок і порожнин серця.

Тільки зібравши повні дані всіх обстежень, ставлять відповідний діагноз.

Дізнайтеся, що показує загальний аналіз крові і як його правильно здавати, правила розшифровки результатів і багато іншого.

Що це означає, якщо ШОЕ в крові вище норми? Як впливає цей показник на постановку діагнозу? З’ясуйте всі деталі тут.

Які бувають види тонометрів для вимірювання артеріального тиску в домашніх умовах? Ви можете прочитати про них в цій статті.

Чим відрізняється нестабільна від стабільної

Стабільна і нестабільна форми стенокардії можуть чергуватися у одного і того ж пацієнта. Диференціальна діагностика (відмінність) між ними полягає в характері і тривалості больових відчуттів, що провокує факторі і реакції на «Нітрогліцерин».

У пацієнтів зі стабільною стенокардією ангінозні ( «ангіна» – латинська назва хвороби) напади виникають при виконанні однієї і тієї ж фізичної роботи ікупируются після прийому «Нітрогліцерину» або припинення навантаження. Хворі звикають до цього: вони знають, які дії можуть викликати напад, і заздалегідь приймають ліки.

При нестабільної стенокардії епізоди болю:

виникають частіше;
тривають довше;
провокуються мінімальним навантаженням або розвиваються під час відпочинку;
не завжди припиняються після прийому «Нітрогліцерину».

Ці симптоми повинні викликати тривогу у хворого, так як говорять про нестабільність бляшки і загрозу інфаркту.

тактика терапії

При виявленні нестабільної стенокардії призначається екстрена госпіталізація із суворим постільним режимом, а також медикаментозна терапія. У лікуванні застосовують такі засоби:

болезаспокійливі засоби – нейролептаналгезія, нітрогліцерин;
препарати, що дозволяють поліпшити плинність крові – дезагреганти і прямі антикоагулянти (клопідогрель, прасугрел, аспірин та інші);
препарати, що знижують потребу міокарда в кисні – антагоністи кальцію, бета-блокатори.

При відсутності позитивного ефекту від медикаментозної терапії, можуть бути показані хірургічні шляху лікування недуги:

Ангіопластика. У звужений посудину вводять стент (металеву трубку), який утримує стінки судин від злипання і забезпечує нормальний кровотік.
Аорто-коронарне шунтування. Така операція застосовується, якщо була вражена головна коронарна артерія, або велика частина коронарних судин. У цьому випадку створюється додаткове русло в обхід уражених судин, яке забезпечує доставку крові до серця.

Після проведеного лікування і поліпшення стану пацієнта, зазвичай призначають санаторну кардіореабілітаціі, яка необхідна для повноцінної стабілізації коронарного кровотоку.

Важливо також знати про перші ознаки нападу стенокардії і способах його купірування – про це в окремій статті. Іноді може допомогти лікування стенокардії народними засобами.

Випадок з практики

В приймальне відділення звернувся чоловік 56 років зі скаргами на біль за грудиною пекучого характеру і серцебиття. В процесі опитування з’ясувалося, що він 2 дні відзначає дискомфорт у грудній клітці при піднятті важких предметів (симптом списувався хворим на печію) і ходьбі в прискореному темпі. Нападів тахікардії раніше не було. На електрокардіограмі: фібриляція передсердь з частотою скорочень близько 130 ударів в хвилину, косонісходящая депресія сегмента ST до 2 мм у відведеннях II, III, aVF.
Пацієнт госпіталізований у відділення реанімації з діагнозом гострого коронарного синдрому без підйому сегмента ST. Персоналом були взяті аналізи, розпочато медикаментозне лікування. Після введення «Нітрогліцерину» біль зменшилася. За шкалою GRACE оцінка склала 150 балів. Виконана коронароангіографія, на якій було визначено стеноз правої вінцевої артерії до 90%, в зв’язку з чим пацієнту імплантували стент. Після процедури спонтанно відновився синусовий ритм. Маркери некрозу міокарда виявилися не підвищено, що дозволило виключити інфаркт. Формулювання остаточного діагнозу: ІХС. Нестабільна стенокардія IIIB по Браунвальду. Стеноз правої коронарної артерії до 90%.

Операція: балонна ангіопластика ПКА з установкою стента. Ускладнення основного захворювання: ОСН 0. Вперше виникла фібриляція передсердь, спонтанне відновлення синусового ритму.

Прогноз і ймовірні ускладнення

Можливі наслідки такі:

Інфаркт міокарда. Найчастіший варіант і основна причина смерті хворих з коронарною недостатністю.
Зупинка серця.
Кардіогенний шок. Падіння артеріального тиску і кров’яного викиду.
Інсульт. Гостре порушення харчування церебральних структур з розвитком дефіцітарних явищ по частині головного мозку. Несе велику небезпеку для життя, а з іншого боку навіть повне відновлення функцій не гарантує відсутності дефектів вищої нервової діяльності.

Прогностичні оцінки визначаються ступенем тяжкості процесу і його характером. Також занедбаністю.

Сприятливі моменти:

Ранній початок лікування.
Хороший відгук на терапію.
Молоді роки.
Відсутність шкідливих звичок, обтяженого сімейного анамнезу, також ожиріння.
Мінімум соматичних патологій.

Імовірність інфаркту і смерті в перспективі 1-3 років без лікування становить 60-80%, за умови курації – 20%. Радикальне усунення процесу асоційоване з найкращим результатом, можливо повне відновлення.

лікування

Лікування нестабільної стенокардії включає в себе 2 завдання:

поліпшити прогноз пацієнта і знизити ризик серцево-судинних ускладнень;
зняти симптоматику захворювання.

Я активно борюся з «перепризначенням» лікарських засобів, тому в своїй практиці користуюся тільки тими, які продовжують пацієнту життя і підвищують її якість.

Для поліпшення прогнозу використовуються препарати, які довели ефективність і безпеку в великих клінічних дослідженнях.

До них відносять:

антиагреганти;
статини;
бета-блокатори;
інгібітори АПФ.

Антиагреганти є обов’язковою групою препаратів і використовуються для запобігання закупорки судин. Стандарт лікування нестабільної стенокардії передбачає подвійну антитромбоцитарних терапію (ДАТТ) до 12 місяців після розвитку стану. Тривалість прийому залежить від того, чи було втручання на коронарних артеріях. На українському фармацевтичному ринку присутні такі препарати для ДАТТ: ацетилсаліцилова кислота, «Клопідогрель», «Тікагрелор», «Прасугрел». При призначенні комбінації одним з компонентів в обов’язковому порядку буде «Аспірин», а вибір другого залежить від клінічної ситуації.

Профілактичний прийом інгібіторів протонної помпи ( «Пантопразол», «Езомепразол») для захисту шлунка пацієнтам, які отримують два антиагреганта, не показаний. Винятком є випадки, коли у людини був епізод кровотечі або виразкова хвороба.

Чи потрібні статини

Статини – найбільш обговорюваний клас ліків на просторах інтернету. Багато хто стверджує, що вони шкідливі, але доказів цього факту немає. Дійсно, існують ситуації, коли призначення холестерин-знижують засобів невиправдано. Але, якщо лікар має справу з ішемічною хворобою серця (зокрема, з нестабільною стенокардією), він зобов’язаний призначити статини, так як препарат входить в національні рекомендації лікування і міжнародні протоколи.

Дія ліків полягає не тільки в зниженні рівня холестерину в крові, але і в стабілізації бляшки. Крім цього, статини мають протизапальний ефект. Це дуже важливо, враховуючи той факт, що в основі атеросклерозу лежать ендотеліальна дисфункція і системне запалення. Доведено, що тривалий прийом високих доз препарату здатний привести до регресу бляшки. Рекомендованими для застосування є: «Симвастатин», «Аторвастатин», «Розувастатин», «Пітавастатін».

Бета-блокатори надають протиішемічне дію, зменшують ЧСС, подовжують діастолу. Раннє їх призначення при нестабільної стенокардії достовірно покращує прогноз життя у пацієнтів. Я часто застосовую в практиці «Метопролола сукцинат», «Бісопролол», «Карведилол».

Інгібітори АПФ призначають пацієнтам з артеріальною гіпертензією, хронічною серцевою недостатністю або в разі перенесеного інфаркту міокарда. Позитивний результат їх дії полягає в запобіганні гіпертрофії лівого шлуночка. При ІХС довели свою ефективність «Периндоприл» і «Рамиприл».

Якщо говорити про препарати для зменшення симптоматики, то у випадку з нестабільною стенокардією засобами вибору стануть нітрати. У стаціонарі вони вводяться внутрішньовенно, доза приймається пацієнтом повільно, з орієнтиром на рівень артеріального тиску.

Крім медикаментозних методів лікування, широко застосовуються інтракоронарне втручання – стентування. Виявивши гемодинамічно значущий стеноз (звуження артерії більш ніж на 70%) при коронарографії, можна в рамках однієї процедури виконати установку стента. В змінений ділянку ставиться металева конструкція, що представляє собою порожню трубку пористої структури. Таке чрескожное втручання захищає від важкої кардіоваскулярної катастрофи – інфаркту.

причини

Фактори, як вже зрозуміло, гормональні, кардіальні або ж неврогенні.

Цукровий діабет. Системне, добре вивчене захворювання. Тягне генералізовані порушення з боку органів. Відновлення неможливо, лікування довічне, що підтримує і екстрене на тлі нападів. Стенокардія виникає як пізніше наслідок, передбачити, коли цей момент дасть знати про себе складно.
Гіпертиреоз. Надлишкове вироблення гормонів щитовидної залози. Т3, Т4, також ТТГ (гипофизарного речовини). Суть лікування полягає в нормалізації фону специфічних сполук, що вимагає комплексної допомоги з боку ендокринолога. Необхідна дієта і застосування препаратів йоду для нормалізації стану. Зміна не носять термінального характеру, якщо не запускати явище. З огляду на, що симптоми досить розвинені, не помітити їх важко.
Ожиріння. Основна причина – порушення ліпідного обміну і метаболізму в цілому. Як підсумок – розвиток цукрового діабету і відкладення холестеринових бляшок на стінках судин. Власне підвищення маси тіла – це не фактор становлення. Все значно складніше.
Зловживання алкоголем. Як не дивно, особи, які постійно випивають в великих кількостях, менш схильні до розвитку патологій кардіального роду, до тих пір, поки підтримують тіло спиртним. Абстинентний синдром закінчується стенокардією в 100% випадків, якщо мова про давню, важкій формі алкоголізму.
Використання наркотиків. Особливо садять серце класичні речовини – кокаїн та героїн. Не кажучи про вуличні різновидах незрозумілого будови – дезоморфін і інших. Особи, які споживають такі сполуки, довго не живуть. Стенокардія провокує інфаркт майже відразу, відновлення сенсу не має, дуже важкі органічні відхилення.
Куріння. Володіє відстроченим дією. Спочатку пацієнт навряд чи щось відчує. Чи не виникне симптомів і після першого року споживання тютюну. Всі проблеми з’являться пізніше. До того моменту встати на ноги буде дуже непросто. Виникає комплекс проблем. Класичне поєднання – ХОЗЛ + коронарна недостатність. Смерть настає в результаті інфаркту, інсульту або ж тромбоемболії. Бонусом йде закупорка артерій нижніх кінцівок або стійкий стеноз структур. Результат – гангрена, необхідність ампутації.
Нещодавно перенесений інфаркт. Позначається генерализованное порушення гемодинаміки. Коли виникло гостре відмирання тканин, рецидив майже неминучий. Якщо пощастить – можна відстрочити його на багато років, часом смерть настає взагалі від іншого чинника, пацієнт не встигає дожити до другого інфаркту.

Спазм коронарних артерій. Виникає під впливом ангіотензину-II, і альдостерону. Також в результаті порушення процесів гальмування в нервовій системі. Лікування термінове, із застосуванням медикаментів знижують тиск.
Гіпертонічна хвороба 2-3 стадій, без профільної терапії або через недостатніх заходів відновлення.
Атеросклероз. Найімовірніший патологічний процес з боку живлять структур організму, що призводить до ІХС (ішемічної хвороби серця), яка є причиною нападів нестабільної стенокардії. Характеризується стенозом коронарних артерій або, частіше, відкладенням холестеринових бляшок в судинах.

Щоб почався напад нестабільної стенокардії, необхідний критичний фактор:

Інтенсивне фізичне навантаження.
Споживання напою з кофеїном.
Куріння.
Стрес.
Втома і недосипання.
Тривале застосування лікарських засобів кардіального властивості.

Прогноз: чи є шанс одужати

Відповідь на це питання звучить невтішно: абсолютного одужання досягти не вдасться. Але не поспішайте впадати в паніку. У XXI столітті практично всі захворювання мають хронічний перебіг: гіпертонія, цукровий діабет, обструктивна хвороба легень і так далі. Причинами цих патологій не є бактерії, з якими лікарі успішно навчилися боротися, а спосіб життя і екологічна обстановка.

В основі ішемічної хвороби серця лежить атеросклероз, який починає розвиватися з народженням людини. Нестабільна стенокардія – гостре прояв цього процесу. Прибравши симптоматику шляхом стентування, ми не знищуємо першопричину. Для запобігання нових загострень необхідний постійний прийом ліків, які заважають патологій прогресувати.

Всі пацієнти хочуть звести до мінімуму прийом фармацевтичних препаратів, і деякі з них після настання полегшення скасовують лікування. Виписка зі стаціонару в їх розумінні означає свободу від ліків, адже болю вже немає. На жаль, таке рішення часто обертається проти них важкими наслідками – лікарняним ліжком і загрозливими для життя ускладненнями.

На завершення хочу додати, що серцево-судинні хвороби не завжди можна перемогти, але їх цілком реально попередити. Контроль ваги, відмова від куріння, регулярна фізична активність, нормальний рівень холестерину і глюкози допоможуть вам в боротьбі за своє здоров’я.

Важливою частиною моєї роботи є профілактичне просвіта пацієнтів. Кожен займається своєю справою, і моє – допомагати людям позбутися від серцевих проблем. Оскільки зробити це можна тільки на ранніх стадіях розвитку патології або на етапі формування схильності до неї, я багато уваги приділяю питанням харчування, способу життя і скринінгу. Тільки таким чином – спільно – ми зможемо істотно зміцнити здоров’я нації.

провокуючі фактори

Така форма стенокардії розвивається, коли в коронарної артерії розривається фіброзна бляшка і в ній утворюється тромб. Він перешкоджає нормальному току крові по судинах і призводить до кисневого голодування.

Цілісність фіброзної бляшки може бути порушена, якщо в ній накопичилися жирові відкладення, не вистачає колагену, в організмі розвивається запальний процес або порушена гемодинаміка.

Прогресування хвороби пов’язане з наступними порушеннями:

Підвищенням агрегації тромбоцитів.
Розривом дрібних кровоносних артерій, які викликали б крововилив в бляшку.
Різким викидом серотоніну і тромбоксану А2, під впливом яких звужуються кровоносні судини серця.
Низькими антитромботичні властивості ендотелію.

Причини виникнення болю в грудній клітці

судинні неішемічної (некоронарогенні)

– аневризма аорти

– грижа стравохідного отвору діафрагми

Желудочнокишечного і биллиарной захворювання:

– оперізувальний герпес ( «до стадії висипання»)

Принципи лікування стенокардії:

Усунення провокують і сприяють факторів, факторів ризику.

Оперативне лікування (балонна ангіопластика, аортокоронарне шунтування (АКШ), стентування коронарних артерій і ін.).

Основні групи препаратів, які використовуються при лікуванні стенокардії:

Нітрати короткої (нітрогліцерин, нітромінт) для купірування нападів і тривалої дії (нітросорбід, моносан, кардикет, пектрол і ін.) Для запобігання нападів.

Вазодилататори нітратоподобние дії (молсидомін, сиднофарм)

при поганій переносимості нітратів.

β-блокатори переважно селективні (метопролол, бісопролол, небівалол) і некардіоселективні (карведилол) при тахікардії і / або АГ.

Антагоністи кальцію для полегшення симптомів у пацієнтів вже отримують нітрати і β-блокатори (ряд дигидропиридинов: коринфар, ніфедипін, Нормодипін, норваск, амлодипін та ін.) І пацієнтам з протипоказаннями до прийому β-блокаторів (ряд фенілетиламін (верамапіл), бензотіазепіна (дилтіазем )), а також пацієнтам з вазоспастичну стенокардію.

Інгібітор селективний If каналів синусового вузла (івабрадін, Кораксан), може застосовуватися в окремих пацієнтів при наявності протипоказань до лікування β-адреноблокаторами.

Антиагрегаційні препарати (ацетилсаліцилова кислота; інгібітори Р2Y12 рецепторів тромбоцитів: прасугрел, тікагрелор, клопідогрель; блокатори глікопротеїнових IIb / IIIа рецепторів тромбоцитів: абциксимаб, тирофибан, ламіфібан і ін.)

Антикоагулянти при нестабільної стенокардії (НФГ, НМГ, фондопарінукс).

Інгібітори АПФ або АРА при поєднанні стенокардії з АГ, цукровим діабетом, СН і безсимптомній систолічною дисфункцією лівого шлуночка, після перенесеного ІМ.

Які симптоми свідчать про наявність порушень?

Як же проявляє себе нестабільна стенокардія, які симптоми є тривожними дзвіночками для пацієнта? Виявити патологію часом буває важко, адже за симптоматикою вона схожа з рядом інших коронарних порушень. Про наявність відхилень свідчать:

Біль, локалізована в області за грудиною і в районі передсердя, іноді віддає в ліву руку, плече, шию, нижню щелепу, лопатку, трохи рідше – в обидві руки;
Напади тривають більше 10 хвилин, супроводжуються сильним стискає або давить болем;
Може відчуватися нестача повітря, що провокує панічні атаки і загальне погіршення стану хворого;
Розвиваються порушення серцевого ритму, міокард працює з перебоями, відчувається пульс, що помітно на ЕКГ;
З’являється задишка;
Прийом Нітрогліцерину не дає результат, звичайно потрібно кілька таблеток, щоб зняти больові відчуття;
Згодом напади з’являються все частіше, тобто, хвороба прогресує.

Якщо стенокардія напруги виникає при фізичних навантаженнях, то відстежити провокуючі фактори нестабільної патології важко. Вони не пов’язані зі спортом, погодою, прийомом їжі, хоча і можуть з’явитися при ходьбі в приміщенні, нахилах, незграбних рухах.

постановка діагнозу

Нестабільна прогресуюча стенокардія визначається за допомогою лабораторних та інструментальних методів обстеження. Лікар розпитує, коли саме з’явилися симптоми, як часто вони виявляються і коли настає полегшення.

Щоб визначити наявність факторів ризику, запитують про харчування, спосіб життя, умови роботи. З’ясовують, чи має хтось із найближчих родичів серцево-судинні патологіі.е

В ході лікарського огляду слухають шуми в серці, промацують грудну клітку для виявлення гіпертрофічних змін органу.

Для постановки діагнозу рекомендують провести:

Загальне дослідження крові. З його допомогою виявляють наявність запальних процесів в організмі, що проявляється підвищенням лейкоцитів, швидкості осідання еритроцитів.
Загальний аналіз сечі для виявлення супутніх патологій.
Біохімічне дослідження крові. В ході процедури перевіряють, скільки в крові холестерину, фракцій, цукру. Це дозволяє оцінити ризик, пов’язаний з атеросклерозом.
Аналіз на специфічні ферменти в крові. Він дозволяє підтвердити або виключити інфаркт. Якщо клітини серця руйнуються, то в кров потрапляють білкові ферменти, що містяться всередині клітин.
Електрокардіографію. Реєструється електрична активність серця.
Ехокардіографію. Це ультразвукове дослідження серця, в ході якого оцінюють структуру і розміри органу під час роботи, вивчають стан внутрішньосерцевих проток, клапанів, виявляють порушення скорочувальних здібностей, визначають специфічні прояви ішемії. Але навіть якщо результати процедури будуть нормальними, ймовірність наявності стенокардії існує. Тому необхідні і інші обстеження.
Добовий моніторинг по Холтеру. Для цього протягом доби записують електрокардіограму. В процесі процедури можуть виявити ішемічні порушення, причини їх розвитку, наявність неправильного ритму. Під час дослідження користуються холтерівського монітором, який фіксують на плече або пояс. Він знімає показання. Пацієнт при цьому веде щоденник, в якому зазначає всі свої дії і зміни в стані.
Стрес-ехокардіографію. Під час цієї методики поєднують фізичне навантаження з ехокардіографії. Вона дозволяє перевірити скоротливі здатності м’язів міокарда під час напруги. В ході обстеження зіставляють результати УЗД в спокійному стані, під час навантаження і відпочинку. У гострому періоді цю процедуру проводити не можна, так як вона може спровокувати інфаркт.
Сцинтиграфію. В організм вводять радіоактивний препарат і завдяки що випускається їм випромінювання бачать зображення порожнин і стінок серця.
Коронарну ангіографію. Це методика рентгеноконтрастного дослідження, в ході якого оцінюють стан коронарних судин. Процедуру проводять тоді, коли є показання для хірургічного лікування нестабільної стенокардії або при несприятливому перебігу хвороби. За допомогою неї визначають наявність тромбів і звуження просвіту артерій.

Також читають: Особливості та механізми розвитку вазоспастической стенокардії
Може знадобитися консультація вузькопрофільних фахівців.

Діагностичні методи виявлення

Наведені дані переконують в необхідності докладного опитування пацієнта, з’ясування зв’язку больового нападу з іншими симптомами, тимчасовими рамками, причинами.

Основний метод діагностики – ЕКГ-дослідження – доступний в поліклініках і машинах «Швидкої допомоги». Типові діагностичні прояви знайомі лікарям усіх спеціальностей. Необхідно враховувати перебіг захворювання, симптоми і можливість затримки ЕКГ-проявів і навіть їх відсутність.

Особливо показано в стаціонарних умовах холтерівське моніторування протягом доби.

ЕКГ знімають навіть в домашніх умовах

Лабораторними методами виявляють:

лейкоцитоз в загальному аналізі крові;
високий рівень нізкоплотний ліпопротеїдів, ферментів АСТ (аспарагінової амінотрансферази) і ЛДГ (лактатдегідрогінази), КФК (креатинфосфокінази) в біохімічному аналізі.

На УЗД можна побачити зони зниженої скоротності міокарда, встановити зниження показників серцевого викиду.

Для перевірки прохідності коронарних судин проводять ангіограму з введенням контрастної речовини.

Подальший спосіб життя зі стенокардією

Пацієнти, які перенесли стенокардію і пройшли курс лікування в стаціонарі, направляються на реабілітацію в санаторій. Подальший прийом призначених препаратів обов’язковий. Також важливо продовжувати вести здоровий спосіб життя з помірними фізичними навантаженнями. Обов’язково регулярне перебування на свіжому повітрі і повноцінний сон з відпочинком.

Повинна дотримуватися спеціальна дієта і правильний раціон харчування. Рекомендується готувати їжу на пару, варити або запікати. Вітається прийом овочів і фруктів, соків і киселів, круп і молочних продуктів. Слід обмежити жирне м’ясо і тваринні жири. В обов’язковому порядку виключається алкоголь, гострі, жирні, копчені і солоні страви. Обмежується до мінімуму споживання солі.

Для попередження повторних нападів і ведення нормальної життєдіяльності вкрай важливий довічний прийом деяких препаратів, що призначаються кардіологом. Відновлення працездатності можливо вже через 2 тижні від початку захворювання.

прогноз захворювання

У разі своєчасного звернення за медичною допомогою і виконання її в повному обсязі – прогноз відносно сприятливий. Однак, незважаючи на всі зусилля лікарів і притримування пацієнтом всіх правил лікування і здорового способу життя, у близько 20% хворих розвивається інфаркт міокарда. При виникненні ускладнень прогноз повністю залежить від їх тяжкості.

Виходячи з цього, можна зробити висновок, що нестабільна стенокардія – небезпечне захворювання серцево-судинної системи, при якому високий ризик летального результату. Але при своєчасному лікуванні ризик фатальних ускладнень для організму можна знизити до мінімуму.

профілактика

Щоб уникнути розвитку ішемічних порушень, необхідно знизити вплив несприятливих факторів:

Відмовитися від куріння і зловживання алкогольними напоями. У добу дозволяється не більш тридцяти грам спирту.
Уникати психоемоційних перенапруг.
Підтримувати масу тіла на оптимальному рівні.
Займатися спортом, уникати малорухливого способу життя. Кожен день вдаватися до динамічних кардіотреніровки – швидко ходити, плавати, кататися на лижах, їздити на велосипеді. Тривалість кожного заняття повинна становити не менше півгодини. В кінці темп вправ слід уповільнити.
Контролювати показники тиску крові в артеріях.
Раціонально і збалансовано харчуватися. Важливо включити в щоденний раціон більше продуктів, що містять клітковину. Її багато в овочах, фруктах, зелені. Відмовитися від жирних і смажених продуктів, консервованих страв, занадто гарячого і гострого.
Контролювати вміст холестерину в крові. Ця речовина використовується в якості будівельного матеріалу для всіх клітин, але при його підвищенні на стінках судин з’являються відкладення, що призводять до атеросклерозу.

При нестабільної стенокардії важко спрогнозувати, якими будуть наслідки для здоров’я людини. Тому при перших її ознаках слід відвідати поліклініку. Показана госпіталізація, щоб лікарі могли стежити за станом хворого.

Лікування інших захворювань на букву – н

лікування наркоманії

лікування неврастенії

Лікування неврозів нав’язливих станів

Лікування нейрогенного сечового міхура

Лікування нейроциркуляторна дистонія

Лікування нервової анорексії

Лікування нецукрового діабету

Лікування неспецифічного виразкового коліту

Лікування нефрогенної гіпертензії

лікування нефропатії

лікування нефроптозу

Лікування нефротичного синдрому

Лікування неходжкінської лімфоми

Інформація призначена виключно для освітніх цілей. Не займайтеся самолікуванням; з усіх питань, які стосуються визначення захворювання і способів його лікування, звертайтеся до лікаря. EUROLAB не несе відповідальності за наслідки, спричинені використанням розміщеної на порталі інформації.

прогноз

Перебіг хвороби багато в чому залежить від тяжкості захворювання. Чим сильніше патологічні прояви, тим вище ризик розвитку різних ускладнень, які погіршують прогностичне висновок. Якщо додатково у хворого визначаються супутні захворювання за типом артеріальної гіпертонії або цукрового діабету, тоді також дається несприятливий прогноз.

Дослідження показали, що існують такі значущі прогностичні фактори для поганого результату у пацієнтів з нестабільною стенокардією:

Присутність в історії хвороби поганий фракції викиду лівого шлуночка
гемодинамическая нестабільність
Рецидивирующая стенокардія, незважаючи на інтенсивну антиішемічну терапію
Вперше виникла чи актуальна митральная регургітація
Стійка шлуночкова тахікардія

При своєчасному лікуванні нерідко прогноз поліпшується, особливо на тлі успішно виконаної реваскуляризації або катетеризації коронарних артерій.

Відео: ІХС. нестабільна стенокардія

5.00 avg. rating (97% score) – 4 votes – оцінок

патогенез

Вважається, що освіта інтракоронарне тромбу пояснює патогенез у більшості пацієнтів з нестабільною стенокардією. На відміну від ІМ з підвищенням рівня ST-сегмента, при якому тромб зазвичай був оклюзійним, тромб при нестабільної стенокардії щоб привести до повної оклюзії коронарних артерій, по крайней мере у 80% -90% хворих.

Формування тромбів при нестабільної стенокардії

Основні механізми розвитку нестабільної стенокардії – інтракоронарне тромбообразованіе.і комплексне ураження (виразки або зруйнована бляшка), які виявляються у 50% -80% випадків захворювання.

Результати ангіоскопіческіх досліджень вказують на те, що внутрікоронарний тромб або жовтий наліт виявляється у більшості хворих з нестабільною стенокардією, тоді як подібні випадки зі стабільною стенокардією досить рідкісні.

Тромб при нестабільної стенокардії характеризується сірувато-білим забарвленням і імовірно насичений тромбоцитами, тоді як при ІМ він частіше буває червоним і в ньому переважають еритроцити. Також утворенню тромбів на тріщиною або ерозованою бляшці є найбільш поширеним патофизиологическим механізмом при нестабільної стенокардії, особливо коли мова йде про гострі больові відчуття. При відсутності болів повинні проводиться додаткові дослідження, що дозволяють виявити достовірну причину розвитку НС.

Інші патогенні механізми розвитку нестабільної стенокардії

Запалення відіграє важливу роль в розриві атеросклеротичних бляшок, і воно сприяє дестабілізації волокнистої структури так званих уразливих бляшок шляхом секреції матричних металопротеїназ. Однією з труднощів з розумінням ролі запалення є взаємозв’язок між утворенням тромбів і запаленням. Тканинної фактор частіше зустрічається у нестабільних проти стабільних бляшок, при цьому гістологічні дослідження доводять сильну зв’язок між інфільтрацією макрофагів і локалізацією тканинного фактора. Локальне вираз тканинного фактора макрофагами може привести до активації каскаду коагуляції. Крім того, активація тромбоцитів може привести до запальних реакцій в місці ураження судин. [2 – Liuzzo GBiasucci LMGallimore JR et al. The prognostic value of C-reactive protein and serum amyloid «a» protein in severe unstable angina. N Engl J Med. 1994; 331417- 424.]

Ще одним сполучною ланкою між запаленням і тромбозом може бути липопротеин (а). Недавні дослідження показують, що липопротеин (а), який вважається атеросклеротичним і тромбогенним фактором, локалізується в багатих макрофагами областях, а також в нестабільних бляшках.

Загалом, патогенез коронарного захворювання безпосередньо пов’язаний з повільним або швидким прогресуванням атеросклерозу. З іншого боку, ішемічні механізми відображають дисбаланс між МІОКАРДІАЛЬНОГО кровопостачанням і споживанням кисню. При нестабільної стенокардії короткочасне зниження кровопостачання або навіть невелике збільшення потреби в міокарді в присутності нового значного ураження можуть прискорити ішемічні прояви захворювання, а саме НС, шляхом зміни цього балансу. Перехідний зниження харчування, пов’язане з утворенням внутрікоронарного тромбу зі спонтанним лізисом або емболізація, також може привести до появи загрудинноїболю в спокої. Активовані тромбоцити вивільняють кілька вазоактивних речовин, які при наявності ендотеліальної дисфункції (порушеною вазодилатації) можуть призводити до вазоконстрикції на дистальному ділянці і короткочасного зниження кровотоку. Хоча тромб в таких випадках зазвичай присутній, будь-який процес (тромботический чи іншої), який значно порушує цей баланс, може привести до нестабільної стенокардії.

Такі нескладні прийоми дозволять максимально захистити себе від багатьох коронарних патологій, хоча і не дадуть гарантованого результату.

Коли ви з’ясували, які фактори, симптоми і лікування стенокардії нестабільного типу існують, залишилося не забувати про те, що походи до лікаря повинні здійснюватися при перших появи болів в грудині. Раннє діагностування – запорука успішної терапії і прекрасного самопочуття пацієнта на довгі роки, благо сучасні методи лікування досить ефективні.

наслідки

Через прогресуючого перебігу нестабільна стенокардія часто стає причиною розвитку ускладнень. Основними несприятливими наслідками є інфаркт міокарда і збільшення ймовірності раптової серцевої смерті. Можливі кардіальні аритмії:

патологічна тахікардія,
брадикардія серця,
екстрасистолії,
блокади проведення імпульсу.

Постійний характер процесу позначається безпосередньо на міокарді, що призводить до розвитку хронічної серцевої недостатності по обох колах кровообігу. У важких випадках результатом ХСН стає набряк легенів і загибель пацієнта.