Функціональні розлади сфінктера Одді в практиці терапевта

Дисфункція сфінктера Одді (ДСО) – це порушення скоротливої здатності загальної жовчної протоки і протоки підшлункової залози або їх загального сфінктера. При цьому порушується відтік жовчі і панкреатичного соку, хоча органічних перешкод для цього немає. Інша назва – постхолецистектомічний синдром, а попереднє – билиарная дискінезія. Стан розвивається у 40-45% пацієнтів, які перенесли видалення жовчного міхура. Причина – наявність обмінних розладів в печінці, що не усуваються в процесі холецистектомії.

Типи патологічного процесу

• біліарний;
• панкреатичний;
• змішаний.

біліарний тип

На цю групу припадає основна частина ДСО, ознаки такі:

• больові напади, типові для жовчної кольки – різкий переймоподібний, що розповсюджується на спину, праве плече, іноді шию;
• дані інструментальних досліджень – розширення загальної жовчної протоки більше 12 мм;
• збільшення часу виведення контрасту більше 45 хвилин;
• лабораторні дані – підвищення рівня трансаміназ і лужної фосфатази мінімум в 2 рази в повторних аналізах.

За даними манометричного дослідження біліарний тип поділяють на 3 типи, при цьому в першому типі майже завжди є стеноз (звуження) сфінктера, у другому звуження знаходять у 63% пацієнтів, у третьому – у 28%. Інша частина розладів доводиться на функціональні (оборотні, дискинетические) прояви.

панкреатичний тип

Цей тип ДЗГ за клінічними проявами нагадує хронічний панкреатит, і тільки комплексне обстеження дозволяє встановити точний діагноз. Основні ознаки такі:

• біль в епігастрії, що віддає в спину;
• підвищення в плазмі крові ферментів амілази і ліпази.

Стан, що нагадує хронічний панкреатит, перемежовується болями, схожими на печінкову кольку. Дані лабораторних досліджень змінюються тільки в тому випадку, якщо матеріал для дослідження відібрано під час больового нападу. У спокійному періоді практично ніяких відхилень виявити не вдається.

змішаний тип

Якщо біліарний і панкреатичний тип виділяють по провідному синдрому, то при змішаному прояви дисфункції жовчного міхура та підшлункової залози приблизно рівні. Пацієнтів турбує скоріше не гострий біль, а тяжкість в епігастрії, що поєднується з диспепсичними розладами.

Повна ясність щодо патогенезу розлади з’являється тільки після всебічного – іноді неодноразового – обстеження, а також в результаті тривалого лікарського спостереження.

дієта

Дієта 5-й стіл

• Ефективність: лікувальний ефект через 14 днів
• Терміни: від 3 місяців і більше
• Вартість продуктів: 1200 – 1350 гривень в тиждень

Дієта Стіл № 5а

• Ефективність: лікувальний ефект через 5-7 днів
• Терміни: 2-6 тижнів
• Вартість продуктів: 1300 – 1400 гривень в тиждень

Пацієнту після видалення жовчного міхура рекомендується Дієта стіл № 5, пізніше Дієта № 5а. Якщо у пацієнта відзначаються ускладнення з боку підшлункової залози, рекомендують Дієту №5 п. Дотримуватися суворої дієти потрібно і тим, у кого проявляються симптоми дисфункції сфінктера Одді.

Дієта передбачає виключення тих продуктів, в яких міститься велика кількість холестерину, ефірних масел, грубої клітковини. Обмежуються тваринні жири.

Рекомендується їсти в основному перетерті страви. Споживати можна тільки теплу їжу, їсти 6 разів на день. Останній прийом їжі проводиться перед сном.

У раціон, серед іншого, входять: підсушений пшеничний хліб, киселі, запечені яблука, нежирні бульйони, нежирна риба і м’ясо, парові котлети, овочеві пюре.

симптоми

Симптоми ДСО неспецифічні, тому на початковому етапі встановити, що порушення здоров’я викликано саме дисфункцією, важко.

Загальні прояви, характерні для всіх типів патології

• нудота;
• блювота;
• біль в животі;
• метеоризм;
• тяжкість у верхній половині живота.

Завжди явища дискомфорту пов’язано з прийомом їжі, виникають через 3 або 5 годин після їжі, особливо жирної або смаженої, вживання консервів або інших дратівливих блюд. Часто напади болю виникають ночами. У деяких пацієнтів дискомфорт супроводжується підвищенням температури тіла, ознобом, хворобливістю при пальпації живота. Згідно з міжнародними критеріями, болю або дискомфорт повинні мати тривалість не менше 3-х місяців.

Специфічні прояви різних типів патології

Разом з тим існують ознаки, що дозволяють відмежувати різні типи ДСО.

Тип патології	специфічні прояви
біліарний	сильна або помірний біль в надчеревній ділянці або правому підребер’ї, що триває не менше 20 хвилин
панкреатичний	біль в лівому підребер’ї, яка зменшується при нахилі тулуба вперед
змішаний	оперізуючий біль

Що являє собою сфінктер Одді?

Щоб розібратися в суті проблеми, необхідно вивчити сам орган і його функціональність. Сфінктер Одді – це гладка м’яз, розташована в дуоденальному соску. Головна його функція – це регуляція надходження жовчі в дванадцятипалу кишку, а також зворотна функція – запобігання потрапляння вмісту кишки в панкреатичні і жовчні протоки.

Спазм цього органу викликає значні порушення в роботі шлунково-кишкового тракту і хворобливі симптоми. Найчастіше таке явище спостерігається у жінок.

Сфінктер Одді тісно пов’язаний з жовчним міхуром. При скороченні одного, спостерігається викид в іншому і навпаки. Таким чином, відбувається безперервна подача потрібних речовин для травлення.

Причини і фактори ризику

Основною причиною вважаються обмінні порушення в печінці, але мають значення і такі:

• зміна складу жовчі,
• порушення відходження жовчі, її застій;
• дискінезія загального протоки або місця з’єднання жовчного і панкреатичного вивідних проток;
• недбале оперативне лікування, під час якого сфінктер Одді травмується, навіть мінімально;
• надлишковий ріст патологічної мікрофлори кишечника.

Гастроентерологи і раніше, основною причиною формування ДСО вважають печінковоклітинного Дісхоліі. Це стан, при якому виробляється недостатня кількість холецистокініну. Речовина є природним регулятором тонусу жовчного міхура та його проток. Під дією холецистокініну тонус сфінктера підвищується до тих пір, поки міхур не наповниться жовчю. Як тільки він наповнився, сфінктер розслаблюється, щоб жовч могла вільно витікати. Після холецистектомії тонус сфінктера змінюється, і жовч або застоюється, або безупинно випливає. Це змінює вироблення гормоноподібних речовин, які регулюють обмін речовин в підшлунковій залозі, виникає вторинний панкреатит.

Загальні відомості

Постхолецистектомічний синдром (ПХЕС) – це цілий комплекс симптомів, які проявляються у людини після того, як йому провели видалення жовчного міхура. Для цього стану характерні приступи болю, проблеми з травленням, діарея, зниження маси тіла і ін.
Згідно з медичною статистикою, постхолецистектомічний синдром, код за МКХ-10 якого – K91.5, проявляється у 5-40% пацієнтів. Фахівці припускають, що такий стан є або продовженням хвороби, яка і привела до оперативного втручання, або наслідком операції. Як правило, видалення жовчного міхура не призводить до серйозних негативних наслідків для роботи жовчних шляхів. Близько 10% випадків жовчної кольки є наслідком порушень сфінктера Одді – як структурних, так і функціональних. Термін «дисфункція сфінктера Одді» також застосовується замість визначення «постхолецистектомічний синдром».

Про те, як може проявлятися постхолецистектомічний синдром, коли відбувається спазм сфінктера Одді і як правильно діяти, щоб усунути неприємні ознаки, мова піде в цій статті, де описані симптоми і лікування постхолецистектомічному синдрому.

діагностика

При встановленні діагнозу спираються на сукупність ознак, оскільки немає єдиного, який вказував би на цю патологію. Зазвичай поєднуються лабораторні та інструментальні методи.

Лабораторні дослідження

• концентрація білірубіну;
• лужноїфосфатази;
• амінотрансферази;
• ліпази і амілази.

Зміна концентрації вважається діагностично значущим, якщо паркан венозної крові виконаний не пізніше 6 годин з моменту нападу.

інструментальні дослідження

• УЗД органів черевної порожнини – визначається розширення холедоха і панкреатичного протоки. Для уточнення дають жирний сніданок, а потім відстежують зміна розмірів холедоха кожні 15 хвилин протягом години. Розширення більш ніж на 2 мм – явна ознака ДСО. Для визначення функції панкреатичного протоки роблять пробу з секретином. У нормі після введення ліків проток повинен розширитися, але протягом півгодини повернутися до початкового розміру. Якщо скорочення зайняло більше 30 хвилин, то це теж ознака ДСО;
• КТ гепатодуоденальной відділу – добре видно розміри і структура;
• ЕРХПГ – ретроградна холангіопанкреатографія. Метод інвазивний, тобто здатний проникати безпосередньо в сфінктер і протоки. За допомогою зонда вводиться контраст, далі виконується рентгенографія. Якщо холедоха розширений більш ніж на 12 мм, а швидкість евакуації контрасту перевищує 45 хвилин, то діагноз стає безсумнівним;
• Манометр – пряме вимірювання тонусу сфінктера. У процесі дослідження може використовуватися миорелаксант для гладких м’язів. Метод технічно складний, має багато протипоказань, бувають ускладнення, тому використання його обмежена.

Список джерел

• Бурков С. Г. Про наслідки холецистектомії або постхолецистектомічному синдромі // Додаток гастроентерологія // Consilium medi-cum. 2004. Т.6, №1. С. 1-8.
• Григор’єв П. Я., Солуянова І. П., Яковенко А. В. Жовчнокам’яна хвороба і наслідки холецистектомії: діагностика, лікування та профілактика // Лікуючий лікар. 2002. – №6. С. 26-32.
• Минушкин О. Н., Гусєва Л. В., Бурдина Е. Г., Васильченко С. А., Гурова Н. Ю., Кононова Т. Н. Хворі після видалення жовчного міхура. Чи завжди це постхолецистектомічний синдром? Медична Рада. 2016 року; (14): 122-128.
• Хірургічні хвороби Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів // Під ред. А. Ф. Черноусова – М. ГЕОТАР-Медіа. 2010 року.

лікування

Лікування складається з декількох важливих методів, які використовуються одночасно.

дієта

Це основа гарного самопочуття, без дотримання простих правил гарне здоров’я неможливо. необхідно:

• 4-разове харчування, вечеря безпосередньо перед сном – створює умови для повного спорожнення міхура;
• обмеження тваринних жирів (максимум – трохи жиру в бульйоні);
• повне виключення смаженого;
• велика кількість фруктів і овочів в обробленому вигляді, кількість повинна бути достатньою для щоденного стільця;
• вживання висівок.

Модифікація рівня життя

Це приведення ваги тіла до фізіологічної норми, коли ІМТ (індекс маси тіла) відповідає віку і статі. Обов’язкова мінімальна рухова активність – щоденні прогулянки, підйом по сходах, легкий фітнес.

Медикаменти

Після холецистектомії на 24 тижні призначаються ліки – спазмолітики, кращий з яких Дюспаталін, приймають вранці і ввечері.

Для зменшення бродильних процесів в кишечнику 1 або 2 рази на рік проводиться лікування антибіотиками і протизапальними засобами, кожен раз різними. Ліки підбирає лікар, використовуються Ципрофлоксацин, Бісептол, Ентерол, Тетрациклін і подібні.

Після закінчення прийому антибіотиків призначаються про- і пребіотики: Бифиформ, Хілак Форте та інші.

При запорах використовують проносні, бажано Дюфалак, що підтримує ріст нормальної мікрофлори.

Перший час після операції іноді потрібні протикислотною кошти (Маалокс, Смекта), травні ферменти (Креон, Мезим).

Якщо лабораторні аналізи вказують на порушення в роботі печінки, використовуються гепатопротектори – ЛІВ 52, Гептралу, препарати бурштинової кислоти.

Конкретний набір ліків залежить від клінічної картини.

профілактика

• Найбільш важлива умова профілактики ПХЕС – своєчасне проведення хірургічної операції, комплексне обстеження хворих, виконання всіх рекомендацій лікаря в період реабілітації.
• У період перед операцією необхідно знизити вираженість порушень з боку органів гепатопанкреатобіліарной системи, провівши відповідне лікування.
• У період після операції дуже важливе адекватне медичне спостереження, виконання комплексу реабілітаційних заходів, який визначає лікар.
• Необхідно правильно харчуватися, строго дотримуючись дієти.
• Також важливо виключити навантаження, як фізичні, так і емоційні.

Роль сфінктера Одді

Сфінктер Одді – структура округлої форми, утворена гладкою мускулатурою. Розташований сфінктер в підставі великого дуоденальногососочка, що відкривається на внутрішній поверхні слизового шару дванадцятипалої кишки. У фатер сосок впадають великі жовчні і підшлункові протоки. Вони утворюють загальний канал, по якому рухається змішаний секрет, що складається з жовчі і панкреатичного соку.

Гладка мускулатура иннервируется вегетативним відділом нервової системи. При евакуації харчових мас зі шлунка в порожнину дванадцятипалої кишки нейрони відправляють сигнал до м’язових клітин сфінктера Одді, і вони розслабляються (в інший час клітини повинні знаходитися в постійному тоническом напрузі), пропускаючи змішаний секрет в кишку. Протягом 30-80 секунд сфінктерного апарату працює як насос, інтенсивно виділяючи жовч і панкреатичний сік.

Після того, як порція змішаного секрету надійшла в тонкий кишечник, гладка мускулатура знову приходить в тонус і сфінктер закривається. Це створює перешкоду для потрапляння харчових мас в жовчні протоки або канали підшлункової залози, де вони можуть викликати руйнування тканин через підвищеній кислотності.

особливості терапії

Лікування дисфункції сфінктера Одді передбачає купірування больового синдрому та іншої симптоматики, нормалізацію моторики органу і виведення травних секретів. При розвитку запалення і дисбактеріозу потрібно усунення бактеріальної інфекції і нормалізація біоценозу кишечника. З цією метою широко застосовують медикаментозну терапію, дієтотерапію, ендоскопію і хірургічне лікування.

медикаментозна терапія

Для усунення дисфункції широко застосовують такі групи ліків:

• Нітрати (Нитросорбид, Нітрогліцерин). Препарати дозволяють зменшити вираженість больового синдрому;
• Антихолінергічні засоби (Біпериден, Акінетон) допомагають усунути м’язовий спазм;
• Блокатори кальцієвих каналів розслаблюють сфінктер Одді. Часто викликають побічні реакції, тому використовуються рідко;
• Спазмолітичні засоби (Папаверин, пінаверія бромід, Дротаверин) усувають спазм і болі;
• Міотропну спазмолітики. Мебеверин знижує тонус сфінктера і рухливість гладком’язових волокон. Гімекромон дозволяє усунути спазм, має виражену жовчогінну ефектом;
• Для усунення бактеріальної інфекції, дисбактеріозу застосовують кишкові антибактеріальні препарати (рифаксиміну, Ентерофурил, фторхінолони), пребіотики і пробіотики (Лактулоза, Бифиформ, Хілак форте);
• Кошти на основі урсодезоксихолевої кислоти (Урсосану, Урсофальк) дозволяють усунути билиарную недостатність.

Лікувальне харчування

Ефективне лікування захворювань травного тракту неможливо без дотримання спеціальної дієти. При порушеннях роботи сфінктера Одді дієтологи рекомендують повністю відмовитися від жирної, гострої їжі, фаст-фуду. Терміни, що вживаються страви повинні бути збагачені грубими волокнами, що сприяє нормалізації моторики травних органів.

Слід відмовитися від прийому свіжих овочів і фруктів – продукти повинні проходити термічну обробку. Страви повинні бути вареними, тушкованими, запеченими, приготованими на пару. Добовий раціон слід поділити на рівні 6-7 порцій, які рекомендують приймати кожні 3-3,5 години.

Важливо! Пізня вечеря безпосередньо перед сном дозволяє уникнути застою жовчі.

Рецепти народної медицини

Щоб підвищити ефективність медикаментозної терапії, лікуватися можна народними засобами. Однак використання рецептів народної медицини можливо тільки після консультації з фахівцем. Для нормалізації роботи сфінктера широко застосовують таке лікарську сировину:

• Кукурудзяні рильця. Рослина використовують для лікування численних патологій гепатобіліарної системи. Сировина має виражену жовчогінну, протизапальну ефектами. Для приготування настою досить залити 20 г кукурудзяних рилець 200 мл окропу, настоювати складу протягом 1 години. Засіб приймають по 40 мл до 5 разів на добу;
• Трава звіробою. Сировина застосовують для нормалізації роботи печінки і жовчного міхура, лікування дискінезії. Щоб приготувати відвар досить подрібнити 1 столову ложку сировини, отриманий склад залити 250 мл окропу. Засіб доводять до кипіння на водяній лазні, настоюють протягом 1 години. Відвар приймають по 50 мл до 3 разів на добу;
• Квіти цмину. Рослина широко застосовують для лікування застою жовчі, гепатиту, цирозу. Для приготування ліків досить залити 2 столові ложки подрібнених квіток 250 мл окропу. Склад кип’ятять протягом 10 хвилин, остуджують, проціджують. Для лікування патологій гепатобіліарної системи рекомендують приймати по 50 мл відвару за 30 хвилин до трапези тричі на добу;
• Трава парила. Сировина дозволяє полегшити перебіг гострого і хронічного гепатиту, цирозу, холециститу, дискінезії жовчовивідних шляхів. Для приготування настою досить залити 200 мл окропу 1 столову ложку подрібненої сировини. Склад настоюють 2 години, після приймають по 100 мл тричі на день.

Ендоскопічна і хірургічна терапія

Якщо консервативне лікування не приносить позитивних результатів, то застосовують такі методи:

• Ендоскопічну папиллосфинктеротомия. Метод передбачає розсічення великого дуоденальногососочка;
• Балон розширення сфінктера з установкою тимчасових стентів;
• Трансдуоденальную сфінктеропластіка;
• Ін’єкції ботулотоксину в область дуоденальногососочка. Лікувальна дія препарату зберігається протягом 3-4 місяців, після чого речовина повністю виводиться з організму.

© 2020 Все про здоров’я

Функциональные расстройства сфинктера Одди в практике терапевта