Війна з «важкою» бактерією: що відомо про псевдомембранозний коліт

kiev

При псевдомембранозний коліт відбувається запалення слизової оболонки кишечнику в результаті специфічного дисбактеріозу, який сприяє активному розвитку Clostridium difficile. Захворювання вважається одним з найсерйозніших ускладнень антибіотикотерапії. Свою назву недуга «отримав» завдяки появі по ходу запального процесу фібринозного нальоту, або псевдомембран.

Статистика така: з 15 тисяч пацієнтів, що приймають антибактеріальні препарати, у 1 хворого розвивається псевдомембранозний коліт.

Особливо небезпечним це ускладнення є для пацієнтів з ослабленим імунітетом, оскільки у них практично відразу ж виявляються симптоми інтоксикації організму, сильного зневоднення, а у важких випадках можливе навіть прорив слизової кишечника.

«Важка» клостридія

Clostridium difficile теж своєї популярності зобов’язана вироблюваним нею токсинів. Ця бактерія є мешканцям нормальної кишкової мікробіоти товстої кишки. Важливим є те, що кількість цих бактерій і їх активність дуже низька. У нормі в кишечнику людини живе 0,01-0,001% C. difficile від загального числа бактерій (і досягати при хворобі 15-30%). Досить рідко виявляються в фекаліях здорових людей – близько 3%. У госпітальних хворих частота зростає до 30%.

Дуже цікаво те, що у здорових дітей бактерія виділяється в майже половині випадків, а у дітей грудного віку – до 90%. Вважають, що токсин C.difficile на кишковий епітелій новонароджених просто не діє (псевдомембранознийколіт у немовлят не розвивається).

дієта

Харчування при псевдомембранозном ентероколіті направлено на попередження та усунення зневоднення, підтримання балансу електролітів. Важливо пити багато рідини. Дієта включає стіл №4.

Рекомендовано приймати в їжу банани, в’язкий кисіль, рис і його відвар, нежирне м’ясо, печені овочі, макарони, сухарі, білий хліб.

Від смаженої, гострої, жирної їжі та підвищує газоутворення (молоко, бобові, фрукти, газована вода) важливо відмовитися.

Інша стаття на цю тему: Як позбутися від метеоризму?

патогенез

Першим кроком в механізмі розвитку захворювання є порушення нормальної мікрофлори товстої кишки з наступною її колонізацією C. difficile. Зазвичай цей процес є наслідком прийому антибіотиків, але може бути після хіміотерапії та прийому цитостатиків, у пацієнтів з імунодефіцитом.

У нормі у клостридії дуже багато «конкурентів». Ще важливо те, що спорах її практично не дозволяють розвиватися в активну вегетативну форму. Антибіотик знищує навколишнє «незговірливу» бактерію мікрофлору і вона починає розмножуватися. Більш того: «прокидаються» суперечки бактерії, яким в кишечнику в нормі просто не дають рости. Що знаходиться в вегетативної формі клостридія починає вирабативет екзотоксини. Велика частина патогенних штамів продукує два таких: токсин А (ентеротоксин) і токсин B (цитотоксин, вважають в патогенезі основних). Точка прикладання їх – рецептори слизової оболонки товстої кишки. Пошкоджується як структура клітини, так і міжклітинні контакти. Епітеліальні клітини відшаровуються: формуються мікробреші в кишковому бар’єрі. На захист пошкодженого фрагмента кишки залучається велика кількість «великих пожирачів» – макрофагів. Псевдомембрани формуються через приплив великої кількості макрофагів на місце пошкодженої слизової оболонки. Псевдомембрани – морфологічна ознака псевдомембранозного коліту – це плівки фібрину, що утворилися на ділянках некрозу клітин епітелію слизової кишки, макроскопически виглядають як бліді сірувато-жовті бляшки розміром досягають 2 сантиметрів.

За рахунок пошкоджень слизової в підслизовий шар масово проникають імунні клітини. Виникає набряк і крововиливи. При дуже важких випадках бляшки зливаються в суцільну зону ураження

Причини виникнення

Основна причина – порушення кишкової мікрофлори, зростання колоній умовно-патогенної бактерії клостридії в результаті антибіотикотерапії, химиолучевой терапії. Спровокувати важкий дисбактеріоз і псевдомембранознийколіт здатні кортикостероїди, цитостатики, проносні засоби.

Інші причини:

стійке зниження імунітету;
важкі патології внутрішніх органів;
хронічні соматичні захворювання;
злоякісні пухлини;
тривалий контакт з хворими (наприклад, в стаціонарах).

Псевдомембранозний коліт нерідко провокується ротавірусної і гострими кишковими інфекціями, гельмінтозом і поразкою кишкових відділів іншими паразитами.

Псевдомембранозний коліт: симптоми і клініка

Клініка хвороби і ті скарги, які пред’являє пацієнт дуже варіабельні. Хвороба може розвинутися як в процесі лікування антибіотиками, так і через деякий час. Зазвичай симптоми з’являються протягом першого тижня після курсу антибіотиків, але описані випадки відстроченого розвитку хвороби (через 1,5-2 місяці).

На що буде скаржитися пацієнт? Рідкий стілець, біль в животі і підвищення температури. Основний і ключовий симптом псевдомембранозного коліту – діарея. Пронос спостерігається практично завжди. Але не варто панікувати якщо у Вас було «розлад» протягом двох-трьох днів після антибіотикотерапії. Легкий дисбиоз зазвичай проходить самостійно. А ось при клострідіальном коліті стілець дуже часто – до 10-20 разів на добу, водянистий. Можуть бути прожилки крові. Діарея носить завзятий характер і може зберігатися до 2 місяців. І болю в животі. Пошкоджена слизова провокує болі спастичного характеру. Болі в животі частіше не мають чіткої локалізації (зазвичай по ходу товстого кишечника). Рідше, в більш важких випадках, в клініці захворювання присутній лихоманка. Найчастіше цифри невеликі. Високі цифри характерні для важких форм хвороби. Складніше в плані діагностики буває тоді, коли захворювання проявляється високою температурою і болями в животі. Причому спочатку хвороби може бути парез кишечника і проносу може не бути. Клініка може нагадувати «синдром гострого живота». Тому завжди повідомляйте лікаря про прийом напередодні антибактеріальних препаратів.

дієтотерапія

При розвитку псевдомембранозного коліту необхідна ретельна корекція раціону. Важливо виключити з меню всі продукти, які можуть навантажувати кишечник і приводити до розвитку ускладнень.

дозволено

заборонено

Рясне пиття (відвари трав, ягід шипшини, солодкий зелений чай питна вода). У перші 2-3 дні після появи виражених симптомів, пацієнту рекомендується вживати тільки рідина;
Починаючи з 3 дня перебігу патології, в меню додають киселі, кисломолочні напої, нежирний сир;
Можна вживати злакові каші, приготовані без додавання молока і масла;
Фрукти рекомендується термічно обробляти, наприклад, запікати;
Дозволяється додавати в меню сухофрукти, наприклад, курагу, родзинки. Це буде корисною заміною солодощів.

З раціону необхідно повністю виключити:

Вуглеводомісткі страви (макарони, випічку, картопля);
Жирні продукти;
Соління, мариновані овочі;
Алкогольну продукцію;
Газовані напої, міцну каву або чай;
бобові;
М’ясні або ковбасні вироби, копченості;
Консервовані страви;
Спеції.

принципи дієти

Важливо звернути увагу на спосіб приготування страв. Пацієнту, який страждає псевдомембранозний коліт, заборонені смажені страви, найкраще вживати в їжу тушковані, відварні, запечені продукти. При цьому потрібно обмежити споживання солі, цукру, спецій. Рекомендується дотримуватися принцип дрібного харчування, тобто, трапези повинні бути досить частими, але не рясними.

Ускладнення псевдомембранозного коліту

1. Гіпокаліємія. Зниження кількості калію в крові. Причина в діареї і втрати рідини. 2. ексікоз (зневоднення). Причина та ж. 3. Токсичний мегаколон. Або токсична дилатація товстої кишки. Про цей синдром варто написати окрему статтю. Вважається, що токсична дилатація викликана зниженням тонусу гладкої мускулатури товстої кишки через підвищення концентрації NO (оксиду азоту) в гладком’язових волокнах. Біль в животі, кров з домішкою гною в калі. Загальна слабкість, зниження артеріального тиску. Токсичний мегаколон чітко виявляється при рентгенографії черевної порожнини (збільшення діаметра товстої кишки більше 6 см) При цьому ускладненні високий ризик ще одного: 4. Перфорація товстої кишки. Болі в животі значно посилюються. Виникає рефлекторне підвищення тонусу черевного преса. Хворий боїться поворухнутися. Розвивається перитоніт. Це невідкладне хірургічне стан.

форми захворювання

Залежно від тяжкості псевдомембранознийколіт може бути легким, середньої ступені і важким.

Може мати гострий, підгострий і рецидивуючий перебіг.

Форми псевдомембранозного коліту

Небезпечним ускладненням псевдомембранозного коліту може бути токсичний мегаколон (патологічне розширення товстого кишечника) з наступною перфорацією кишечника і вилиттям кишкового вмісту в черевну порожнину з розвитком перитоніту.

Як будемо виявляти клостридії?

Загальний аналіз крові

В загальному аналізі крові при псевдомембранозний коліт є характерні зміни показників. Якщо діарея пов’язана з C. Difficile, відзначається виражений лейкоцитоз (вище 15 * 10 ^ 9). Цей аналіз простий і корисний при первісному підозрі на клострідіальном коліт.

культуральне дослідження

Починаючи з 70-х років 20-го століття цей метод був широко поширений. Мікроорганізм вирощують на спеціальних середовищах. Зараз застосовується значно рідше, так як це вимагає чимало часу (пацієнт потребує негайного лікування). До того ж (і хоча метод дуже чутливий), виділивши культуру не можна сказати, виробляє вона токсин чи ні. На живильному середовищі однаково ростуть як токсигенні, так і нетоксігенние штами. Виділивши культуру, залишається тільки ідентифікувати виробництво токсинів. Ефективність в такому разі не буде поступатися аналізу нейтралізації цитотоксину (CCCN)

ІФА (імуноферментний аналіз)

Метод імуно-ферментного аналізу, застосовуваний для виявлення токсинів А і В протягом багатьох років був найбільш значущим діагностичним тестом. Однак зараз з огляду на поганий чутливості аналізу як окремий тест не проводиться. До того ж для діагностики псевдомембранозного коліту необхідно визначати саме два токсину. Є штами, що мають якийсь один токсин. Тепер про специфічних аналізах

Аналіз нейтралізації цитотоксину клітин (Cell culture cytotoxin neutralization, або CCCN)

Цей метод заснований на визначенні цитотоксину В в калових матеріалі. Протягом багатьох років вважався «золотим стандартом». Останнім часом дослідники відзначають недостатню чутливість (токсин в калових матеріалі досить швидко руйнується). Фільтрат зразка стільця поміщають в середу з чутливими клітинними культурами. Зазвичай для цього використовують фібробласти людини. Якщо токсин присутній в матеріалі – клітини закругляются. Для більш точної діагностики матеріал вводять до клітин разом з антитілами з цитотоксину. В такому випадку цитотоксичний ефект не спостерігається. Метод вважається одним з кращих, але трудомісткий і дорогий. До того ж, як і культуральне дослідження (звичайно за термінами поменше), теж вимагає часу, близько 48 годин.

Дослідження на наявність глутаматдегідрогенази (GDH, glutamate dehydrogenase)

GDH є фермент, який продукується C. Difficile (іноді, правда, і іншими клостридиями). У калових матеріалі він відносно стабільний. Тільки продукується він як токсигенними так і нетоксігенним штамами. Тому для діагностики псевдомембранозного коліту його застосовувати ізольовано не можна. Метод дуже чутливий і тому корисний як скринінг (але тільки в складі багатоетапної діагностики).

Метод ампліфікації нуклеїнових кислот (МАНК). Або тест NAAT (Nucleic acid amplification test)

Це різновид методу ПЛР. Суть методу – багаторазове копіювання короткого (унікального для кожної бактерії фрагмента ДНК). При псевдомембранозний коліт виявляють наявність гена токсину В (tcdB). За рекомендаціями American Society for Microbiology – це найкращий метод. Результати NAAT можна отримати швидко, він дуже чутливий. Але виявляє він тільки ген токсину, а не наявність самого токсину. Тим більше є пацієнти-носії. Тобто є ризик помилкового позитивного результату. До того ж метод зараз дуже дорогий.

ендоскопія

Колоноскопія зазвичай не рекомендується, якщо є типові симптоми і псевдомембранознийколіт підтверджений лабораторними аналізами. Це пов’язано з потенційним ризиком дослідження (перфорація). Проте, ендоскопічне дослідження може бути корисно у пацієнтів з нетиповою клінікою і негативним лабораторним результатом. При колоноскопії в товстій кишці виявляють білувато-жовті бляшки, які утворюють псевдомембрани на поверхні слизової оболонки. Псевдомембрани можуть мати діаметр до 2 сантиметрів, розкиданих по районам з нормальною і гіперемійованою слизової оболонки. Однак, псевдомембрани, суцільно покривають слизову, можна побачити при важких формах хвороби. При легких формах захворювання можуть спостерігатися ознаки неспецифічного коліту: почервоніння, набряк і «рихлість» слизової оболонки. Псевдомембрани можуть бути відсутніми або занадто малі для візуалізації.

рентгенографія

Метод неінвазивний і може бути дуже корисний. Оглядова рентгенографія черевної порожнини може виявити клініку кишкової непрохідності. При рентгенографії з використанням контрасту при псевдомембранозний коліт може спостерігатися потовщена стінка кишки (в нормі стінка, хоч я знаю), а також симптом «великого пальця»: дефект контрастування в результаті крововиливів в підслизовий шар кишки. При важкому ураженні визначається виражене розширення кишки.

Комп’ютерна томографія

Більш інформативна, ніж попередній метод. Виявляється набряк стінки кишки, своєрідна деформація стінки кишки за рахунок потовщеної слизової – симптом акордеона (барієвий контраст залишається між потовщеними кишковими складками, нагадуючи хутра музичного інструменту).

Симптом акордеона: своєрідна «гармошка» з кишки

Набряк підслизового шару визначається як симптом «подвійного гало» або симптом подвійного ореолу. Взагалі це ознаки ураження стінки кишки не зовсім специфічні, спостерігаються вони і при ішемічному коліті.

підсумки

псевдомембранознийколіт є ускладненням антибактеріальної терапії;
основною причиною захворювання вважається безконтрольний або занадто тривалий прийом антибіотиків;
спровокувати запальний процес можуть проносні препарати і з сильнодіючі засоби (при безконтрольному застосуванні);
заборонено використовувати протидіарейні медикаменти при лікуванні хвороби (такі препарати тільки погіршать загальний стан організму);
сприятливі прогнози при псевдомембранозний коліт можливі тільки при адекватній і своєчасній терапії;
захворювання стає причиною зневоднення та інтоксикації організму, наслідками таких станів можуть стати ускладнення, не сумісні з життям.

Лікування псевдомембранозного коліту

Найчастіше псевдомембранознийколіт розвивається після застосування кліндаміцину, лінкоміцину, напівсинтетичних пеніцилінів і цефалоспоринів з широким спектром антибактеріальної дії.

Але є одне але. Хвороба може розвинутися після застосування інших антибіотиків, в тому числі ванкомицина і метронідазолу, які як раз застосовуються для лікування!

Після підтвердження діагнозу необхідно визначити відповідальні антибіотики і припинити їх прийом. Наступним кроком в лікуванні – підібрати препарат. Вибір невеликий: метронідазол, ванкоміцин і фідаксоміцін. У США, наприклад, схвалені перші два.

Метронідазол – антибактеріальний препарат, який використовується для лікування псевдомембранозного коліту з 1970х років. Численні дослідження показали, що він також ефективний, як і ванкоміцин при лікуванні початкових і помірних проявів коліту. Фідаксоміцін, як антибіотик групи макролідів був схвалений в 2011 році.

Вибір препарату залежить від тяжкості перебігу коліту. Легке і помірне лікування починають з прийому метронідазолу протягом 10 – 14 днів. При відсутності ефекту застосовується ванкоміцин або фідаксоміцін. Дуже важливо в лікуванні знизити до мінімуму можливість рецидивів. Рецидив для псевдомембранозного коліту – досить часте і неприємне ускладнення. Зараз є два великих дослідження, які продемонстрували переваги фідаксоміціна перед ванкомицином: менше ризик рецидиву. Але фідаксоміцін зараз дуже дорогий.

Має місце в лікуванні і пробіотичні препарати. Якщо коліт був викликаний порушенням балансу мікрофлори в товстій кишці, то чому б цей баланс не постаратися відновити?

З прибутків ефективний препарат Ентерол, що містять ліофілізат дріжджових грибів Saccharomyces boulardi. Цей грибок конкурує з Clostridium difficile. Для відновлення мікрофлори після скасування курсу антибіотиків (метронідазол, ванкоміцин) також застосовують препарати, що містять Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium. Всесвітня гастроентерологічна асоціація (WGO World Gastroenterology Organisation) зазначає ефективність застосування клостридий-асоційованого коліту штаму Lactobacillus casei DN-114 001. Дуже хороший клінічний ефект показала пересадка калу (фекальні трансплантація). В такому випадку відбувся мікробіом кишкової мікрофлори донора пересаджують хворій людині. Лікувальний ефект приголомшливий, але у нас в країні в порядку експерименту займається тільки в ГНЦК в Києві і в Новоскандинавську. Поживемо побачимо.

Його чекали дуже давно: безлотоксумаб. У чому проблема в антибактеріальній лікуванні псевдомембранозного коліту? В тому що йде вплив на мікрофлору кишечника, тож до цього порушену. Антибіотики вражають клостридії, але діють і на ряд нормальних мікроорганізмів. Порушений мікробіом не встигає відновитися і у майже чверті хворих відбувається рецидив. Безлотоксумаб (Bezlotoxumab, торгова назва Зінплава) – це, по суті, перше в історії моноклональних антитіл проти бактеріальної інфекції. Препарат був «прийнятий на озброєння» в США в жовтні 2019 року. Це антитіла, що нейтралізують дію токсину В клостридії. У України поки не зареєстрований.

Клин клином. Або як клостридії лікувати клостридиями. Деякі штами клостридій не синтезують токсин. Це нетоксичні Clostridium difficile (Non-toxigenic C. difficile, або NTCD).

Clostrydium butyricum – бактерія, мешканець грунту в різних частинах світу. Виділяється з стільця здорових дітей і дорослих, поширений в сухому молоці м сирах. Штам MIYAIRI 588 продається в Японії, Кореї та Китаї для профілактики C.difficile. Бактерія була виділена доктором Мілар в Японії в 1933 році. 588 – це порядковий номер штаму, виділеного з ґрунту поблизу міста Нагано в Японії в 1966 році. Історія застосування препаратів на основі цього штаму досить тривала. У лікарнях Японії препарат призначають для профілактики псевдомембранозного коліту при введенні потужних антибіотиків. У нас не продається. Назви препаратів для пошуку: Miyari 588, CBM 588, Cdactin-O, Miya-BM.

діагностика

Для постановки діагнозу гастроентеролог збирає анамнез пацієнта, проводить огляд, пальпує очеревину. Прийом антибіотиків або інших засобів-провокаторів, що супроводжує або попередній симптомів, вказує на ризик формування псевдомембранозного коліту.

Для діагностики захворювання застосовують ряд заходів:

загальні дослідження крові і сечі;
біохімію крові;
загальний аналіз калу (копрограма) і посів на мікрофлору кишечника;
ендоскопічні дослідження (колоноскопію, ректороманоскопію) з забором тканини для біопсії;
можливе проведення комп’ютерної томографії або рентгенографії органів очеревини.

Хірургія псевдомембранозного коліту

Хірургічне втручання необхідне при неефективності терапії, розвитку серйозних ускладнень (перфорація, перитоніт), розвитку органної недостатності і септичного шоку. Операція від безвиході, але дозволяє зберегти життя пацієнту. Видаляється майже повністю (субтотальна колектомія) або частково (геміколектомія) товста кишка. Про операції варто подумати, якщо: – є гіпотонія, що вимагає вазопрессоров – ознаки сепсису – печінкова і ниркова недостатність – зміни психічного статусу – лейкоцитоз більше 50000 од / мкл – підвищення рівня молочної кислоти

несприятливі наслідки

До самим важких ускладнень прийнято відносити токсичну расширенность кишкового каналу і перфорацію стінок. Таке явище найчастіше настає через найсильнішу інтоксикації організму і порушеності електролітного балансу.

Запідозрити дані ускладнення не так уже й важко.

Вони характеризуються:

різким підняттям температурних показників до 40 градусів;
сильним погіршенням стану хворого;
зменшенням частоти стільця.

Токсична расширенность кишкового каналу веде не тільки перфорації стінок кишки, а й розвитку сепсису і перитоніту. Це може статися навіть при непошкоджених стінках кишкової порожнини.

Загоєння слизової кишечника

При коліті, особливо в хронічній стадії, страждає слизова кишечника. Для її загоєння використовують свічки з обліпихою, прополісом. Рослинний препарат Регесол містить екстракти більше 50 цілющих трав. Під його впливом відбувається затягування ран, прискорюється регенерація, зупиняється капілярна кровотеча. П’ють по таблетці Регесола двічі в день протягом місяця.

Компанія евалар пропонує загальнозміцнюючий засіб «Зелений овес» для відновлення роботи шлунково-кишкового тракту, зняття запалення і регенерації тканин кишечника. Необхідно включити в щоденний раціон хворих на коліт по одному порошку «Зеленого вівса». Пакетик кошти змішують з теплим супом або кашею.

Лактовіт Форте піклується про відновлення слизової кишечника після дисбактеріозу, антибіотик-асоційованого та виразкового коліту. Фолієва кислота і цианкобаламин стимулюють регенерацію, зміцнюють судини. Капсулу кошти вживають вранці і ввечері за 30 хвилин до їжі протягом місяця.

профілактика

Потрібно дотримуватися великої обережності при прийомі антибіотиків. Необхідно суворо дотримуватися призначеної дози антибактеріальних препаратів. Неприпустимо займатися самолікуванням. В час курсу антибіотикотерапії слід приймати пробіотики для захисту мікрофлори кишечника і запобігання дисбактеріозу.

Літнім людям, а також пацієнтам з хворобами нирок і пухлинами необхідно уникати прийому тих антибіотиків, які можуть спровокувати запалення товстої кишки. Також не слід безконтрольно приймати проносні препарати при запорах. При виникненні діареї після вживання антибактеріальних ліків необхідно терміново звертатися до лікаря.

профілактичні заходи

У більшості випадків результат після лікування захворювання сприятливий. Медикаментозна терапія хоч і має тривалий характер, але дозволяє подолати розвиток ускладнень.

Щоб уникнути несприятливих наслідків, необхідно відмовитися від прийому антибактеріальних засобів. Якщо у хворого спостерігається інфекційне ураження, то всі заходи необхідно обговорювати з лікарем. Одночасно з цим повинні прийматися біфідобактерії, про- і пребіотики.

Після повного одужання необхідно задуматися про зміцнення імунної функції, дотриманні правильного харчування і гігієнічних заходів.

Щоб бактерія клостридія не поширюється в домашніх умовах, необхідно проводити обробку приміщення з застосуванням дезінфікуючих засобів.

Псевдомембранозний коліт відноситься до небезпечних захворювань, яке може привести не тільки до ускладнень, але і смертельного результату. Тому при перших ознаках потрібно звертатися до лікаря.

література

Alfa MJ, Dul T., Beda G. Sulrvey of incidence of Clostridiulm difficile infection in Canadian hospitals and diagnostic approaches // J. Clin. Microbiol. 1998. V. 36. P. 2076-2080.
Barbut F., Kajzer C., Planas N., Petit JC Comparison of three enzyme immunoassays, a cytotoxicity assay, and toxigenic culture for diagnosis of Clostridium difficile-associated diarrhea. J Clin Microbiol 1993; 31: 963-7.
Bartlett JG ANTIBIOTIC-ASSOCIATED DIARRHEA N Engl J Med, Vol. 346, No 56: 334-339.
Dallal MR Fulminant Clostridium difficile: An Underappreciated and Increasing Cause of Death and Complications. Ann Surg. 2002 March; 235 (3): 363-372.
Fekety R. Guidelines for the diagnosis and management of Clostridium difficile-associated diarrhea and colitis. Am J Gastroenterol 1997; 92: 739-50.
George RH, Symonds JM, Dimock F., et al. Identification of Clostridium difficile as a cause of pseudomembranous colitis. BMJ 1978; 1: 695.
Hall IC, O’Toole E. Intestinal flora in newborn infants with a description of a new pathogenic anaerobe, Bacillus difficilis. Am J Dis Child 1935; 49: 390-402.
Jacobs J., Rudensky B., Dresner J., et al. Comparison of four laboratory tests for diagnosis of Clostridium difficile-associated diarrhea. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996; 15: 561-6.
Johnson S., Kent SA, O’Leary KJ, et al. Fatal pseudomembranous colitis associated with a variant Clostridium difficile strain not detected by toxin A immunoassay. Ann Intern Med 2001; 135: 434-8
Kelly CP, Pothoulakis C., LaMont JT Clostridium difficile colitis. N Engl J Med 1994; 330: 257-62
Kelly CP, LaMont JT. Clostridium difficile infection. Annu Rev / Med 1998; 49: 375-90.
Kreutzer EW, Milligan FD Treatment of antibiotic-associated pseudomembranous colitis with cholestyramine resin. Johns Hopkins Med J 1978; 143: 67-72.
Malnick S., Zimhony O. Treatment of Clostridium difficile-Associated Diarrhea. Ann Pharmacother 2002; 36: 1767-75.
Manabe YC, Vinetz JM, Moore RD, Merz C., Carache P., Bartlett JG Clostridium difficile colitis: an efficient clinical approach to diagnosis. Ann Intern Med 1995; 123: 835- 40.
Mylonakis E., Ryan ET, Calderwood SB Clostridium difficile-associated diarrhea. A review. Arch Intern Med 2001; 161: 525-33.
Staneck JL, Weckbach LS, Allen SD, et al. Multicenter evaluation of four methods for Clostridium difficile detection: immunoCard C. difficile, cytotoxin assay, culture, and latex agglutination. J Clin Microbiol 1996; 34: 2718-21.
Teasley DG, Gerding DN, Olson MM, et al. Prospective randomised trial of metronidazole versus vancomycin for Clostridium-difficile-associated diarrhoea and colitis. Lancet 1983; 2: 1043-1046.
Wenisch C., Parschalk B., Hasenhundl M., Hirschl AM, Graninger W. Comparison of vancomycin, teicoplanin, metronidazole, and fusidic acid for the treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea. Clin Infect Dis 1996; 22: 813-8.
Young G., McDonald M. Antibiotic-associated colitis: why do patients relapse? Gastroenterology 1986; 90: 1098-1099.

Патоморфологія

ААК може вражати різні сегменти товстої кишки. У разі застосування ампіциліну найчастіше розвивається гострий геморагічний коліт з локалізацією в проксимальних сегментах товстої кишки, тоді як пряма кишка нерідко вільна від ураження. Тонка кишка втягується в процес рідко. Характер ураження при гострому геморагічному коліті, як правило, відрізняється рівномірністю і сегментарностью, а переривчасто-плямисте або стрибкоподібне ураження в межах сегмента зустрічається рідко.

Іноді сегментарне ураження має псевдомембранозний характер, і пряма кишка не є винятком. Спектр гістологічних змін поширюється від ознак незначного запалення до проявів псевдомембранозного коліту. При наявності слабковираженого неспецифічногозапалення локалізація основних змін обмежується поверхневим межжелезістим епітелієм і розташованої нижче власної платівкою.

Зберігається майже правильне розташування тубулярних залоз на тлі скорочення популяції келихоподібних клітин. Власна пластинка інфільтрована поліморфними і лімфо-плазматичними клітинами. Характерною ознакою є внутріслізістие крововиливи, які нерідко великі, незважаючи на незначні запальні зміни. У більш виражених випадках захворювання найбільш характерними є деструкція залоз і поширена запально-клітинна інфільтрація.

У важких випадках ампіцилін-асоційованого коліту зустрічаються також псевдомембранозні освіти або структурний некроз.

За поширеністю ураження псевдомембранознийколіт може бути місцево-вогнищевих або ж охоплювати значні по довжині сегменти кишки. Price і Devis описали три патогистологические моделі псевдомембранозного коліту. Ранні ознаки ураження полягають в фокальному епітеліальних некрозі поверхневого епітелію в межжелезістом просторі. Другий тип ураження характеризується типовим формуванням псевдомембран.

При ураженні третього типу спостерігається повний структурний некроз слизової з небагатьма збереженими залозами, покритими запально-клітинним детритом, що включає муцин і фібрин. Найбільш показові випадки характеризуються наявністю патологічного шару, що нагадує деревну кору з моховитим покриттям.

Сама по собі псевдомембран складається з суміші фібрину, детриту, слизу і запальних клітин і часто містить колонії бактерій. Подібна мембрана міцно пов’язана з некротізірованих слизової і пошкодженими, зверненими в просвіт залозами. Глибше розташовані залози нерідко залишаються інтактними. Під псевдомембраной відзначається дилатація залоз. Набрякла власна пластинка інфільтрована нейтрофілами, лімфоцитами і плазматичними клітинами.

Відзначається значне набряк підслизового шару, однак, клітинна інфільтрація його мінімальна. В кінцевому підсумку, якщо хворий не гине, пошкоджена слизова оболонка відторгається і в результаті повного злущування відірваної слизової можуть утворюватися виразки.

Має місце також ряд змін, які спостерігаються в фазі дозволу процесу або одужання і полягають в ознаках регенерації і відновлення ураженої слизової оболонки зі збережених крипт. Може спостерігатися деформація збережених залоз, але зустрічається також повне відновлення слизової оболонки.

Правила харчування

Дотримання дієти при псевдомембранозний коліт грає важливу роль в лікуванні. Це допомагає відновити слизову оболонку кишечника. Їжа повинна бути щадить, легко перетравлюватися і не дратувати органи шлунково-кишкового тракту.

При сильній діареї в перші два дні слід дотримуватися голодної дієти. У цей період можна тільки пити чисту кип’ячену воду, несолодкий чай або відвар шипшини. Від твердої їжі слід тимчасово відмовитися.

На третій день в раціон можна ввести кисіль без додавання цукру. Допускається пити кефір, він повинен бути не свіжим, а приблизно триденної давності. Можна також є сир в протертому вигляді.

Далі потрібно дотримуватися дієти №4-а. Такий стіл рекомендований хворим з гострими запаленнями кишечника, що супроводжуються проносом. Дозволено вживати такі страви:

парові котлети або фрикадельки з м’яса птиці, нежирної яловичини або риби;
каші з гречки або вівса в протертому вигляді;
супи з нежирного м’яса і риби;
паровий омлет (не частіше 1 рази в день);
сир протертий;
кабачки, гарбуз, морква в протертому вигляді (тільки в якості добавки в супи);
яблучне пюре;
відвар шипшини;
трав’яний чай;
негазовану воду.

При цьому слід повністю виключити всі страви, які можуть спровокувати діарею. До заборонених продуктів належать:

хлібобулочні вироби;
каші з круп (крім гречки і вівса);
картопля;
солодощі;
випічка;
макарони;
кондитерські вироби;
жирне м’ясо і риба;
кисломолочні продукти високої жирності;
сири;
квас і вода з газом;
свіжі овочі;
бобові;
солодкі фрукти;
молоко.

Дотримуватися цієї дієти необхідно і протягом деякого часу після зникнення симптомів до тих пір, поки слизова кишечника повністю не відновиться.

Ольга 2018-02-21
Все це не приємно. Не хотілося б такого захворювання. Краще часто мити свої руки.

Відповісти

Олексій 2018-02-21

Ольга, Ви маєте рацію, коли згадуєте про те, що треба краще і часто мити руки.

Відповісти
Ольга 2018-02-22
Оййой, руки і правда потрібно мити якомога частіше, я ось і діток до цього привчаю, а коли немає можливості помити, повинні бути завжди під рукою вологі серветки.

Відповісти

Олексій 2018-02-23

Ольга, та тисячу разів праві гігієністи нагадуючи нам, що такі хвороби, як псевдомембранознийколіт розплата за брудні руки.

Відповісти
Настя 2018-02-22
Навіть не підозрювала, що антибіотики можуть викликати таке страшне захворювання. Ймовірно, тільки тривалий прийом здатний викликати такий побічний ефект або тут ще грає роль схильність?

Відповісти

Олексій 2018-02-23

Настя, на 70% імунітет наш залежить від товстої кишки. Антибіотика без різниці корисна мікрофлора або шкідлива, він все знищує і людина залишається без імунітету

Відповісти
Лідія 2018-02-24
Олексій! Мені дуже цікавий ваш сайт. Але завжди виникає питання, як ви беретеся за такі теми, не маючи медичної освіти. Сподіваюся, що ви за це питання на мене не будете в образі і я прочитаю відповідь.

Відповісти

Олексій 2018-02-24

Лідія, в моїй родині є медики. Були б музиканти в родині – значить і тематика блогу була для душі, а не для тіла, як зараз.

Відповісти

Лідія

2018-02-26

Спасибі, Олексій, що не залишили моє запитання без уваги. Стежитиму за вашим сайтом. Оскільки перебуваю вже в пенсійному віці (не хочу скаржитися), але проблеми зі здоров’ям вже є.

Відповісти

Олексій

2018-02-27

Лідія, будь ласка. У мене батько вже двадцять років на пенсії і не така вже це «золота осінь». Час невпинно робить свою справу: то суглоби, то серце. то ще щось підказують, що нічого пручатися і пора збиратися туди звідки не повертаються.

Відповісти